📋 Diagnoseformulier – Stichting Doet!

Dit formulier helpt ons om de juiste hulp en ondersteuning te bieden. Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

1. Persoonlijke Gegevens

🔹 Naam:

🔹 Geboortedatum:

🔹 Geslacht:

Man Vrouw Anders

🔹 Adres:

🔹 Telefoonnummer:

🔹 E-mailadres:

🔹 Nationaliteit:

🔹 Burgerlijke staat:

AlleenstaandGetrouwd/SamenwonendGescheidenWeduwe/Weduwnaar

2. Huidige Woonsituatie

🔹 Wat is uw huidige woonsituatie?

Eigen woningHuurwoningTijdelijk bij vrienden/familieDakloos

Andere woonsituatie:

🔹 Heeft u risico om binnenkort uw woning kwijt te raken?

Ja Nee Weet ik niet

3. Inkomen & Financiën

🔹 Wat is uw huidige inkomensbron?

Loon uit werkUitkering (WW, bijstand, WIA, AOW)Geen inkomen

Andere inkomensbron:

🔹 Heeft u financiële schulden?

Ja Nee

Zo ja, hoe groot is de schuld ongeveer? €

🔹 Heeft u voldoende geld om maandelijks eten en vaste lasten te betalen?

Ja Nee

4. Voedsel en Basisvoorzieningen

🔹 Heeft u op dit moment voldoende voedsel in huis?

Ja Nee, ik kom tekort

🔹 Maakt u gebruik van een voedselbank?

Ja Nee, maar ik kom niet in aanmerking Nee, ik weet niet hoe ik me moet aanmelden

🔹 Zou u behoefte hebben aan:

VoedselpakkettenDagelijks een warme maaltijd

Andere ondersteuning:

5. Mentale & Fysieke Gezondheid

🔹 Heeft u gezondheidsproblemen?

Ja Nee

Zo ja, welke?

Lichamelijke klachten (bv. chronische pijn, handicap, ziekte)Mentale klachten (bv. depressie, angst, trauma)Verslaving (bv. alcohol, drugs, gokken)

Andere klachten:

🔹 Heeft u toegang tot medische zorg?

Ja Nee

🔹 Heeft u begeleiding nodig bij het zoeken van passende zorg?

Ja Nee

6. Hulp & Begeleiding

🔹 Waar heeft u het meeste hulp bij nodig? (meerdere opties mogelijk)

Ondersteuning bij huisvesting / opvangVoedselhulp (warme maaltijden of voedselpakketten)SchuldhulpverleningWerk & inkomen (solliciteren, uitkering aanvragen, etc.)Mentale of fysieke zorgJuridische ondersteuningTaalhulp (bijv. Nederlands leren)

Andere hulpbehoefte:

7. Taal & Communicatie

🔹 Spreekt u Nederlands?

Vloeiend Redelijk Beperkt Niet

🔹 Spreekt u andere talen?

EngelsArabischTurksPools

Andere talen:

🔹 Heeft u hulp nodig bij het leren van de Nederlandse taal?

Ja Nee

8. Vrijwilligerswerk & Activering

🔹 Zou u interesse hebben in vrijwilligerswerk of activiteiten binnen de stichting?

Ja Nee

Zo ja, wat voor soort activiteiten?

Hulp in de keukenAdministratieve ondersteuningTaalhulp gevenOrganiseren van sociale activiteiten

Andere activiteiten:

9. Extra Informatie & Opmerkingen

Hier kunt u nog extra informatie geven over uw situatie of specifieke hulpvraag:

10. Toestemming & Contact

🔹 Mag Stichting Doet! contact met u opnemen om ondersteuning te bieden?

Ja Nee

🔹 Mag uw informatie gedeeld worden met samenwerkende instanties als dat nodig is voor uw hulpvraag?

Ja Nee

🔹 Handtekening cliënt:

Ik verklaar dat de bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

Eventuele Bijlagen: